[간호학] 신경외과 중환자실 케이스

소개글

열심히 했어요~
깔끔하게 정리했답니다~

목차

* 간호사정
1. 인적사항
2. 일상생활
3. 주호소 및 입원동기
4. 병력
5. 신체검진
6. 사용중인 약물
7. 검사결과

* 간호진단(간호진단&계획&수행&평가)
# 부동 및 침상안정과 관련된 잠재적 피부 통합성 장애
# 연하곤란과 관련된 영양결핍
# catheter 삽입과 관련된 잠재적 감염

본문내용

1. 인적상황
- 강O자님은 71세 여자 환자로 8월 28일에 신경외과 중환자실에 입원하셨다. (간호 기간은 8월 30일부터 9월 5일까지임.)
오른팔의 화상 상처로 인하여 활동에 약간의 제한이 있고 오른쪽 팔의 쥐는 힘이 약하다.
면회시 딸과 며느리가 주로 방문하여 과일이나 음료를 드시게 하고 있다.
환자는 8월 30일 두개감압술 후 자리에서 자주 일어나시며 mental이 계속 떨어져 GCS = E3V4M4(5) = 11~12점을 보였다.
9.1일부터 점차 mental이 회복되어 GCS = E4V5M5(6) = 14~15점 보였으나 sleeping tendency 있어 계속 주무시고 있으며 vital sign check위해 환자를 깨워도 잘 일어나지 않는 모습을 보이고 있다.
pupil size는 3(좌)=3(우)이다.

2. 일상생활
- 걸을 때 약간 오른쪽으로 쏠리는 경향이 있고, 변비가 있으며 밤에 잠을 잘 못자는 편이다. 심박동이 불규칙하고 Atrial Fibrillation으로 인하여 Antiembolism medication(ASAP)를 자가투여 하고 있었다. 식욕은 보통이고, 종교는 없다.

3. 주호소 및 입원 동기
- 내원 2주 전부터 오른쪽에 weakness가 있었고 오른쪽의 젓가락질이 어둔해졌다. 입원 당일 증상이 심해져서 응급실을 경유하여 지주막하 출혈의 진단을 받고 수술을 위해 입원하였다.
Subdural Hemorrhage 진단을 받고 8월 30일에 두개감압술을 시행하였고, 수술 후 CT상에 hemorrhage가 남아 있어 9월 3일에 개두 및 혈종제거술을 시행하였다. 오른쪽에 EVD, 왼쪽에 J-P bag을 달고 있다.
Head flat position을 취하고 있고 절대안정중이다.

참고 자료

성인간호학(현문사)