뇌출혈환자 케이스

목차

1. 간호사정
2. 진단검사
3. 약물
4. 간호사정
5. 간호기록
6. 간호계획, 수행 및 평가

본문내용

5. 간호기록
4월 3일 D
intubation 보류하기로 함.
tongue lac 있는 상태임
To CT Room
saO2, ambu, air way keep
E
intubation중임.
intubation done(7.5Fr. 22교정)
N
skin test done
조영제 AST: normal 나옴.
4월 4일
D
(통증 재사정) 통증강도 FPS scate 0점
mental: drowsy(장소에 대한 오리엔테이션 부족함)
발음이 부정확 하기는 하나 알아들을 수 있을 정도임.
가래 뱉어내게 하고 구강 간호함. 누렇고 거으스름한 찐득한 가래 뱉어냄.
E
횡성수설하고 irritable해지며 몸을 이리저리 많이 요동치며 협조 안됨.
BP: 162/68 checked
inica fluid 30->40cc/hr로 올림.
양팔과 양다리에 억제대 단단히 적용함.
발로도 차며 가만히 안있음.

<중 략>

6. 간호계획, 수행 및 평가
≫ 간호과정 #1
자료
주관적 자료
“ ”
객관적 자료
1. 구강 내에 과도한 분비물이 정체되어있음
2. 노란색의 묽은 객담 양상
3. 목에서 그르렁거리는 소리가 들림

진단
의식수준 저하와 관련된 비효율적 호흡양상

정의
신경혈관계 압박에 의한 자극으로 심한 불편감을 경험하거나 호소하는 상태

목표
1. 호흡음이 정상이다.
2. 청색증 호흡곤란이 없다.

계획
간호계획
이론적 근거
1. 필요시 흡인 시행
수포음이 청취되면 즉시 흡인하여 분비물을 제거해야 한다.
2. 흉부 물리요법 시행
기관지벽에 붙은 분비물을 떨어뜨리고 분비물의 배출을 돕는다. 방법은 적절한 체위를 위하여 편안한 자세를 유지한다. 손을 컵 모양으로 하여 흉벽을 두드린다. 심호흡과 기침을 한다. 손상된 폐엽에 한손을 놓고 다른 한손을 포개어 호기동안에 진동시킨다. 반복한다.
3. 처방된 수액 투여
상실된 수분을 보충하고 충분한 순환량을 유지하며, 정맥을 통하여 수분균형을 유지하기 위함이다.

참고 자료

없음