Fracture(골절) 통증, 변비, 낙상위험성

소개글

사정 자료가 매우 구체적으로 제시되어있고 Lab data에 대한 임상적 의의, 약물 정리,

여러가지 진단검사들의 구체적인 결과를 잘 정리했다고 교수님께 칭찬받은 자료입니다.

목차

1. 개인건강사정
1) 일반정보
2) 기능적 건강양상의 사정
3) 신체검진기록표

2. 진단검사
1) 일반검사
2) 특수검사

3. 약물치료

4. 간호과정(Nursing Process)
1) 간호문제 목록
2) 원인요소를 포함한 간호진단 설정
3) 간호과정(간호사정, 진단, 목적, 계획, 중재, 평가)

5. 참고문헌(Reference)

6. 교육자료

본문내용

진단명 : 대퇴골전자 골절 (fracture of intertrochanteric femur)

입원경위:
-04월 23일 계단에서 slip down하여 Lt. hip pain 생겨 응급실을 통해 입원함.
입원 시 V/S: 140/90mmHg, 64회/min, 20회/min, 36.4˚C, 99%

현재상태:
4월 23일 계단에서 slip down하여 Lt. hip pain 생겨 응급실을 통해 입원함. ER에서 hip spical splint keep(S.M.C 양호함), Rt. thumb, arm abrasion wd 관찰됨.
4월 23일 NRS 5점을 나타내며 왼쪽 다리에 쑤시는 듯 한 통증이 있다고 나타내었고, 04월 23일 응급실을 통해 입원하였다.
4월 23일 낙상정도 평가에서 45점을 받아 낙상 저위험군이였음. 4월 26일 낙상정도 평가시 70점으로 낙상 고위험군이나, side rail을 항상 내리고 있는 모습이 관찰됨. 아스피린계열 약물을 복용 중이므로 수술은 4~5일 뒤인 4월 28일이나 29일에 예정되었고, 아스피린계열 약물 복용을 중지함.
수술 시 척추마취를 하기 때문에, 4월 23일 척추 x-ray를 촬영하였는데 곳곳에 디스크가 있고 과거 흉추12에 척추성형술을 한 경험이 있음이 확인됨.
08년 09월 18일에 찍은 Chest PA에서 RUQ쪽에 granuloma가 확인되어 재검사하였으나 양성으로 결과나옴.
보호자의 필요성을 교육하였으나 보호자가 상주할 수 없다고 하였고, 계속 보호자 부재중임. 환자는 독거노인으로 친 보호자가 없는 상태임.
4월 24일 대변을 계속 못 봤다며 불편을 호소함. 4월 24일 UA상 glucose 2+나와 BST 시행하기로 함. 4월 25일 BST 77mg/dl 측정되었고 저혈당 증상은 없었음.
4월 26일 고관절 쪽으로 골다공증의 소견이 있으며 척추의 지지성과 가동성이 노화로 인해 현저하게 저하되어 있는 상태이나, 수술하는데 는 큰 문제없다고 판단되어 4월 28일로 수술 날짜 잡힘.

참고 자료

나은 병원 EMR
KIMS 의약정보센터 www.kimsonline.co.kr
드러그 인포 www.druginfo.co.kr
Sigma Theta Tau Lambda Alpha Chaper-At-Large, 최신 임상간호메뉴얼(제7판),현문사, 2003
이영휘 외 공역, 『성인간호학』, 정담미디어· ㈜학지사
조경숙 외, 『성인간호학-상』, 현문사, 2016
조경숙 외, 『성인간호학-하』, 현문사, 2016
최순희 외 저, (표준화된)간호진단 중재 및 결과 분류, 정문각, 2003
고성희 외, 포켓간호진단가이드, 현문사, 2002