성인간호 정형외과 케이스 간호과정

목차

Ⅰ. 간 호 력
Ⅱ. NANDA의 분류체계에 의한 간호사정
Ⅲ. 간호진단
Ⅳ. 간호수행 기록지
Ⅴ. 대인관계 기록지

본문내용

1. 건강증진 (Health Promotion)
과거나 현재 건강을 위해 따로 드시는 영양제나 보조식품은 없고 병원 입원중 처방되는 고혈압 처방약을 꾸준히
복용중이며 치료이행정도는 적극적이다.

2. 영양 (Nutrition)
건강식품의 섭취는 없고 식욕은 왕성하다.
체중 변화는 없고 현재 식사종류는 구강을 통해 일반식으로 먹고 일일식사횟수는 3번이며 수분 섭취는 잘 하지 않는다.

3. 배설(Elimination)
배뇨빈도는 6회/1일 횟수로 보고 소변양상은 정상이다. 배변은 1회/1일로 정상이며 배변 양상도 정상이다.

4. 활동/휴식(Activity/Rest)
하루 수면시간은 6시간이며 대체로 숙면을 취한다. 편측마비로 인한 기동성 장애가 있고 보조기구로 지팡이를 사용하여 병동을 돌아다니며 간단한 운동을 한다. 호흡곤란은 없으며 기동성장애로 인해 혼자서는 목욕할 수 없고 도움이 필요하다. 아침과 점심식사시간을 제외한 나머지 시간에 재활의학과에서 작업치료, 전기치료, 안면치료 등을 받는다.

5. 지각/인지(Perception/Cognition)
시각, 청각, 후각, 미각은 정상이다. 촉각은 오른쪽 팔, 다리, 안면근육감각이 둔하다. 언어장애가 없고 타인과의 의사소통이 가능하다. 과거력으로는 고혈압이 있으며 뇌출혈이 발생하기 이전에 고혈압 관리를 하지 않았다.
고혈압 관리에 대한 지식이 부족하나 학습준비상태가 갖춰져 있다. 과거의 입원 및 수술경험은 없고 현재 건강문제는 Rt. hemiparesis이다. 의식수준은 정상이다.

6. 자아 인식(Self-perception)
현재 상황에 대한 인식은 희망적이며 재활치료 이외에 본인 스스로 많이 움직이려고 노력한다.
타인과 상호적으로 작용하려고 노력하며 의료인과의 관계도 좋은 편이다.

7. 역할관계(Role Relationship)
대인관계는 비교적 사교적이며 가정 내에서 어머니의 역할을 수행하고 있고 가족의 지지정도도 협조적이다.

참고 자료

없음