두개내출혈(ICH) 간호과정

목차

1. 간호사정
2. 간호진단

본문내용

1. 간호사정
성명 : 안OO 나이 : 69세
성별 : M 진단명 : Rt. ICH

일반정보
･ 입원일 : 14/03/31
･ 정보제공자 : 환자
･ 흡연 : 무 ･ 음주 : 유 , 횟수 - 25회/월, 기간 - 50년

입원관련 정보
･ 입원경로 : 응급실
･ 입원방법 : 도보
･ 입원동기 및 주증상 : 작년 겨울 몸에 힘이 없고 일어서지 못해 본원 ER 왔다가 울산대병원 transfer함. 뇌출혈 진단받고 OP후 한달 정도 입원 후 퇴원. 외래 진료 받으시다 금일 왼쪽 팔･다리 감각없어 ER 통해 admission.
(Lt. arm weakness : 60% decreased)
･ 과거병력 : 무 ･ 수술병력 : 유 - 뇌출혈 수술
･ 가족병력 : 무 ･ 알러지 : 무

신체검진
･ 전반적인 상태 : BP - 120/70 , P - 135 , R - 12 , T - 37 , Spo2 : 92%
5/6 - 2400/2000 (urine : 1500
5/7 - 2600/2250(urine : 2250)
･ 통증 : 무 ･ 식욕 : 보통
･ 활동 상태 : 자유롭지 못함 ･ 수면상태 : 2시간/일
･ 대변 : 1회/주 ･ 소변 :4회/일
･ 피부 : 피부상태 - 상처없이 깨끗함, 피부색깔 - 정상
･ 소화기계, 순환기계, 호흡기계 : 장애 없음
･ 부종 - 없음 ･ 요흔 - 없음
･ 신경계 : 동공 크기 - 대칭, 빛반사 : 좌 - 반응, 우 - 반응

참고 자료

없음