아동간호학간호과정 케이스스터디 , 사례보고서

목차

Ⅰ. 소아/청소년 건강사정
Ⅱ. 신생아 건강사정

본문내용

1. 일반적 사항

•환자이름 : A •성별 : F
•생년월일 : 2014년 4월 4일 • 만 나이 : 11 개월
•주 양육자 : 아버지, 어머니, 할머니 •정보출처 : 대상자, 아버지, 어머니, 할머니, EMR
•자료수집일 : 2015-03-31(HOD#1), 2015-04-01((HOD#2)

2. 현병력 (의무기록을 통해 확인한 내용을 이해하여 자세히 정리하여 기록하시오)

2015년 3월 25일부터 Diarrhea, fever가 나타나 3월 28일까지 제천명지병원에 입원치료받다가 퇴원하였다. fever가 호전되는 양상이 보여 퇴원 하였으나 퇴원 후에 계속해서 vomitting과 diarrhea Sx 지속되었다. 때문에 고체온, 구토, 설사 증상을 주호소로 하여 3월 30일 원주세브란스기독병원의 외래 경유하여 응급실 내원하였다가 당일 병동에 입원하였다. 진단명은 Acute Gastroenteritis 이다. 입원시 측정한 맥박은 132회/분, 호흡은 32회/분, 체온은 37.2℃였다.
대상자의 고체온 증상 완화를 위해 특별히 복용시킨 약물은 없었으며 대상자의 의식상태는 Alert했다. 3월 30일 16시 체온측정시 37.2도여서 해열제 Denogan inj [1g] 0.25g #1IV 투여 하였고, 3월 31일 새벽2시에 36.1℃로 열이 떨어졌다. 이후 열이 다시 나지 않고 크게 호전되어 3월 31일, 4월 1일 평균 36.7도를 기록했다. 해열제도 투여하지 않은 4월 1일(HOD#2)에 다시 37.1도로 미열이 났으나 이후 다시 36. 6도로 해열제 없이 열이 떨어졌다.
입원 전 3월 28일, 29일에 물 같은 구토가 식사 후 한시간 내에 하루 1회씩 있었다. 입원일인 3월 30일(HOD#0) 에는 하얀 치즈같은 묽은 구토 증상이 1~2회 보이고 배변활동이 없었다. 3월 31일(HOD#1)에도 저녁 8시경 물 같은 구토 증상이 있었다. 구토물의 점도가 묽고 하얀 치즈 혹은 순두부 같은 몽글몽글한 것이 보였고 냄새가 시큼했으며 입 주변으로 흘러내리듯 토한다. 4월 1일 (HOD#2) 자료 수집 3시부터 5시 사이에 구토증상 관찰하지 못하였다.

참고 자료

김명자, 김세주, 김애경, 신윤희, 최윤선(2010). 건강검진 (2판). 서울: 정문각
김희순, 오진아, 전화연, 박충선, 유미애, 진주혜, et al. (2014). 아동청소년간호학 Ⅱ. 파주: 수문사.
김조자, 강화정, 권보은, 김명숙, 노영숙, 박옥순, et al. (2010). 기초간호과학. 파주: 수문사.
김희순, 권미경, 김신정, 김현아, 방경숙, 박충선, et al. (2009). 아동건강간호학 (Ⅱ). 서울: 수문사.
조결자, 송지호, 유일영, 박은숙 저. (2000). 손쉽고 편리한 아동간호진단. 서울: 현문사
식품의약청 : 소아에 대한 의약품 적정사용 정보집
NANDA international nursing diagnoses 2015~2017. wiley-blackwell
약물검색 : 온라인 사이트 DRUGINFO 참고