선천성 횡격막 탈장 (CDH:congenital diaphragmatic hernia) 레포트

소개글

아동 케이스 입니다..ㅎㅎ

넷이서 하나의 케이스를 했는데.. 아주 잘했다고 하셨어요..

고위험신생아 Case Study

Ⅰ. 신생아관련정보

성 명
O O O
성 별
M
진료과
신생아중환자실(NICU)
병 동
NB
출생일시
2011년 6월14일00:20시
제태기간
36주 + 5일
입원일시
2011년 6월14일00:49시
분만형태
C-sec
분만장소
☑ 본원(전북대병원) / 동행인 ( 남편 )
☐ 타기관명 / 동행인 ( )
Apgar score
항목
심박수
호흡상태
근긴장도
피부색
자극반응
총점
1분
1점
(100회↓)
1점
(느리고 불규칙함)
1점
(늘어져 있음)
0점
(청색증이 보임)
0점
(반응없음)
3
5분
1점
(100회↓)
1점
(느리고 불규칙함)
1점
(사지약간굴곡)
1점
(몸통 홍색, 손발 청색)
1점
(얼굴을
찡그림)
5
특이사항
☐ 태변착색 ☐ HBsAg ☐ VDRL ☐ HIV
☐ 당뇨 ☐ 조기파수 ( 시간 전)
기타

Ⅱ. 입 원 정 보

흡 인
☐ 무 ☑ 유
산소 ☐ 무 ☑ 유( 　　　　 10ℓ/분 ambu bagging 　）
배 액
양 ☑ 다량 ☐ 보통 ☐ 소량 ☐ 없음
색깔 ☐ 무색 ☑ 미색 ☐ 붉은색 ☐ 태변착색
체 위
두위 ☐ 상향 ☐ 앙와위 ☑ 하향 방열기적용 ☐ 무 ☑ 유
활력징후
체온(36℃이하, ☑ 항문 ☐ 고막 ☐ 피부)
심박동수( 156회/분) 호흡수( 68회/분)
신체계측
체중(출생시 : 2,550g) (전원시 : g)
신장( 48cm), 두위( 32.2cm), 흉위( 29.7cm)
투 약
☑ Vit K1 1mg IM ☑ Hepavax 0.5ml IM ☐ Hapablg 1ml IM

Ⅲ. 신 체 사 정

활동 및 울음정도
☐ 좋음 ☐ 보통 ☐약함 ☑ 나쁨
호흡기
☐ 정상 ☑ 빈호흡 ☐ 무호흡 ☐ 불규칙호흡
☐ 흉부함몰 ☐ 비익확장 ☐ 신음소리 ☐ 수포음
☐ 천 명 ☐ 기타( )
순환기
☑ 정상 ☐ 빈맥 ☐ 서맥 ☐ 심잡음
☐ 불규칙심음 ☐ 기타( )
피 부
☑ 정상 ☐ 청색증 ☐ 창백 ☐ 홍조 ☐ 황달
☐ 점상출혈 ☐ 반상출혈 ☐ 발 진 ☐ 찰과상 ☐ 열상 ☐ 혈종(부위 : )
머 리
☑ 천운(열림, 폐쇄, 팽창, 함몰) ☐ 산류
☐ 두혈종 ☐ 기타( )
얼 굴
☑ 정상 ☐ 비태칭 ☐ 토순 ☐ 구개파열
☐ 설유착 ☐ 기타( )
제 대
☑ 제대혈관(동맥 : 2 개, 정맥 : 1 개)
비뇨생식기
☑ 정상 ☐ 일폐항문 ☐ 잠복고환( ) ☐ 첫배변
☐ 첫배뇨 ☐ 기타 ( )
사 지
☑ 정상 ☐ 다지증( ) ☐ 합지증( ) ☐ 만곡족( )
☐ simlan line( )
반 사
☐ 모로반사(좋음 ․ 보통 ․ 약함 ․ 없음☑ ․ 비대칭 : 좌 ․ 우)
☐ 쥐기반사(좋음 ․ 보통 ․ 약함 ․ 없음☑ ․ 비대칭 : 좌 ․ 우)
기타 기형 및 외상 : 왼쪽이마에 1.5cm 의 상처가 있음.

Ⅳ. 병력

1. 주증상(chief complaints) : 질병으로 인한 dyspnea와 tachypnea.
2. 현병력(present illness) : 36주 C-sec한 아이로 신체검진결과 횡격막 탈장 진단받아
6/14일 NICU adm.
3. 과거병력(past history) : 없음.

Ⅴ. 질병기술

선천성 횡격막 탈장 (CDH:congenital diaphragmatic hernia)

: 횡격막 부위의 이상으로 인해 위장 등의 일부분이 횡격막 위쪽 흉부로 올라가는 선천 성 질환.

태생학적으로 9주 말에 횡격막은 완성되고, 복강 외로 나갔던 장은 10주부터 회전이 시작되며 다시 복강 내로 들어오게 된다. 이 중 좌측이 늦게 생기고, 또 횡격막의 후측 부분이 형성이 늦다. 따라서 횡격막의 형성과정과 복강 내 전입의 시간적 차이 때문에 여러 가지 횡격막 기형이 생길 수 있다.
가장 흔하게 발생하고 증상이 심하면 사망률이 높은 것은 횡격막 후측방의 Bochdalek 공을 통한 것으로 복강 내 장기, 다시 말하면 위, 소장, 대장 또는 비장이 흉곽 내로 올라와서 있게 된다. 밀려들어온 크기와 시간에 따라 상대적으로 폐는 발육 부전이 있게 마련이고, 폐의 발육 상태가 예후를 좌우한다.
90%에서는 탈장낭(sac)이 없다. 70-80%가 좌측에 호발 한다.
폐 발육 주변이 심할수록, 즉 밀려 올라온 장기의 부피가 클수록 일찍 증상이 나타나고 예후가 나쁘다. 출생 후 3일 이내에 대개 증상이 발생하며, 크기가 작거나 탈장낭이 있는 경우에는 영아기에 증상이 나타나는 수가 있다.
요즘은 산전 초음파 검사에서 발견되는 경우도 있는데 횡격막 탈장에서의 태아 수술은 아직은 실험단계이다. 임신 28주후에 발견되고 다른 치명적인 동반 기형이 없을 때에는 정기적인 초음파 검사로 양수과다, 태아 수종 등을 관찰해야 하며, 출생 후 환아의 이송으로 인한 불필요한 사망을 줄이기 위하여 산모는 신생아 중환자실이 있는 병원에서 정상 분만하도록 한다.

< 정상 신생아>

• 임상증상
증상이 나타나는 시기와 심한 정도는 흉강 내 복부 장기의 양과 폐 발육 부전의 정도에 달려있다. 전형적인 환아는 청색증, 빈호흡, 흉골 함몰 등의 호흡 부전 증상이 출생 시나 출생 후 수분, 수 시간 내에 나타난다. 출생 후 6시간 전에 증세가 나타나면 사망률이 50%를 넘고, 24시간 후에 나타나면 100% 살 수 있다. 그 밖에 주상복, 이환된 쪽의 호흡음 소실 등을 볼 수 있으며, 진단은 흉부 X 선상 위장관이 보이고 종격동 이동의 소견이 있으면 된다. 감별 진단은 선천성 폐낭종, 감염, 흉막 유출, 기흉 등이다.

• 치료
창자 팽만을 막기 위하여 비위관을 삽입하고 호흡 곤란이 있으면 endotracheal ventilatory
support를 해야 하며 mask ventilation은 절대 금한다.
호흡 보조 목적은 PaO2:40mmHg 이상, PaCO2: 30mmHg 이하, pH: 7.5 이상을 유지하여 지속적인 폐고혈압과 지속적인 태아순환이 되는 것을 막는 것이다. 고식적인 호흡 보조가 효과가 없으면 high frenquency ventilation(HFV)을 사용하는데 high frequency oscillation 과 high frequency jet ventilation 의 2가지가 있다.
고위험군에서는 폐혈관 이완을 위하여 Tolazoline, prostaglandin, nitroprusside 등의 약제를 사용하기도 하나 큰 효과는 없고 최근에는 NO 가스를 흡입 가스에 혼합시킴으로써 좋은 효과를 보았다는 보고가 있다. 수반하는 심한 저산소증 및 산혈증을 긴급 교정한 후 초응급 수술로써 탈장된 장을 정복시키고 횡격막 결손을 봉합해 준다.
상당수에서 장의 이상 회전을 수반하고 있으나, 문제가 되는 예는 극소수라고 하겠다. 첫 24시간 이내에 증상이 나타난 경우에 있어서는 사망률이 극히 높다.
전체 횡격막 탈장 환자의 10%이내에서 또 대개는 좀 큰 아동에서 서서히 증상을 나타낼 수 있는 횡격막 기형의 하나가 이른바 Morgagni 공탈장이다. 이는 횡격막 전방에 생기고, 탈장낭이 있다.
이 밖에 횡격막근이 안생기거나 또는 약해서 생기는 횡격막 이완증도 신생아시기에 호흡곤란 증상을 나타낼 수가 있다. 증상이 심하면 수술로써 횡격막을 팽팽하게 해주어야 한다. 식도공을 통하여 생기는 경식도공 탈장은 아주 심한 것이 아니면 일반적으로 수술이 필요 없다.

Ⅵ. 임상소견
• 일반혈액검사

검사명
정상치
6월14일
임상적 의의
WBC
[4.8~10.8]x10³/㎕
21.01▲
신생아의 경우 생후 2~3일은 20000/mm3 내외의 높은 백혈구 수치를 보임.
RBC
[4.2~5.4]x100³/㎕
4.31▼
질환, 영양소결핍(신생아정상치:4.8~7.1x106/mm3)
Hb
[12~16]g/㎗
정상

Hct
[37~47]%
정상

MCV
[81~99]fL
109.5▲
적혈구체적의 평균치
MCH
[27~32]pg
37.1▲
평균 혈구 내 혈색소 양
MCHC
[33~37]g/㎗
정상

RDW
[11.5~14.5]%
정상

PLT
[130~450]x10³/㎕
정상

PCT
[0.235~0.991]%
정상

MPV
[7.4~10.4]fL
정상

PDW
[12~16.5]%
11.8▼
Platelet Distribution Width - 혈소판 입자 분포폭
혈소판의 대소부동의 지표
SEG%
[50~75]%
31.2▼
다형핵 백혈구 중 호중구
Lymph%의 상승으로 인한 상대적 감소
Lymph%
[20~44]%
57.7▲
Lymphocyte 면역반응 관여
면역력 감소
Mono%
[2~9]%
정상

Eosino%
[~5]%
정상

Baso%
[~2]%
정상

Lymph#
[1.0~4.8]x10³
12.13▲
Lymphocyte 면역반응 관여
면역력 감소
Mono#
[0~0.8]x10³
0.97▲
임상적 의의 없음
Neu#
[1.8~7.8]x10³
정상

Eosin#
[0~0.45]x10³
0.52▲
임상적 의의 없음
Baso#
[0~0.2]x10³
정상

Blast
[~0]
정상

BAND Neut

정상

nRBC
[~0]
정상

ESR
[~20]mm/hr
정상

본문내용

고위험신생아 Case Study

Ⅰ. 신생아관련정보

성 명
O O O
성 별
M
진료과
신생아중환자실(NICU)
병 동
NB
출생일시
2011년 6월14일00:20시
제태기간
36주 + 5일
입원일시
2011년 6월14일00:49시
분만형태
C-sec
분만장소
☑ 본원(전북대병원) / 동행인 ( 남편 )
☐ 타기관명 / 동행인 ( )
Apgar score
항목
심박수
호흡상태
근긴장도
피부색
자극반응
총점
1분
1점
(100회↓)
1점
(느리고 불규칙함)
1점
(늘어져 있음)
0점
(청색증이 보임)
0점
(반응없음)
3
5분
1점
(100회↓)
1점
(느리고 불규칙함)
1점
(사지약간굴곡)
1점
(몸통 홍색, 손발 청색)
1점
(얼굴을
찡그림)
5
특이사항
☐ 태변착색 ☐ HBsAg ☐ VDRL ☐ HIV
☐ 당뇨 ☐ 조기파수 ( 시간 전)
기타

Ⅱ. 입 원 정 보

흡 인
☐ 무 ☑ 유
산소 ☐ 무 ☑ 유( 10ℓ/분 ambu bagging ）
배 액
양 ☑ 다량 ☐ 보통 ☐ 소량 ☐ 없음
색깔 ☐ 무색 ☑ 미색 ☐ 붉은색 ☐ 태변착색