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아동케이스

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목차

간호사정
간호진단
간호계획
간호중재
간호평가
질병연구
약물연구
검사결과
입퇴원요약지

본문내용

3부 간호과정 사례연구보고서 Ⅱ( 영아기 ~ 청소년기 )

입원일 : 3월 18일
퇴원일 : 3월 22일
사례연구시작일 : 3월 18일
사례연구종료일 : 3월 22일

A. 기초자료( 간호사정을 위한 지침 )

- 면담자 : 이혜정
- 주 양육자 : 어머니

1. 일반적 사항
⑴ 이름 : 서XX
⑵ 성별 : 남
⑶ 생년월일 : 1998년 9월 29일
⑷ 나이 : 만 4세
⑸ 주소 및 전화번호
- 주소 : 부산광역시 동구 초량 6동 754-173 우순빌라 10호
- 전화번호 : 464 - 3917

2. 과거력
1) 출생력
⑴ 출생장소 : 성분도 DR
⑵ 분만형태 : C/S
⑶ 출생시 산모상태 : 양호
⑷ 출생시 신생아 상태
: 탯줄을 목에 감아서 제왕절개 하였고 출생시 체중은 2.87kg
2) 수유상태 : 현재는 일반식이를 하고 있고 어렸을 때는 혼합으로 수유함.
3) 첨가식이 및 이유식 : 일반식이에 과일, 간식을 먹음.
4) 과거력 : 입원경험 6차례 있음.(F-convulsion, APT, AGE, Hyper bilirubinemia)
6) 건강문제가 있을 때 자주 이용하는 의료기관 : 성분도 병원
7) 특이반응
⑴ 태열, 습진, 천식, 약물, 음식, 기타 (-/-/-/-/-/-)
8) 예방접종력
① DPT : 4회 ② 소아마비 : 4회 ③ 홍역 : 4회 ④ BCG : 유 ⑤ 볼거리 : 유
⑥ 간염 : 3회 (항체 유무 : 유)
3. 현병력
1) 주호소 ( Chief complaints )
- cough, fever for 4 days
- periumbilical pain for 2days
2) 현병력 ( Present illness )
- 상기 4세된 남아는 약 1주일 전부터 rhinorrhea 있어 local에서 med한 환아로 4일전부터 productive cough, fever(38 ~ 39℃ 하루 1 ~ 2차례 해열제 복용시 improved) 있어 오다 3/16부터 intermittent periumbilical pain 호소하고 3/17일부터 열 오르기 시작(39℃)하여 해열제 복용해도 나아지지 않아 3/18 ER 통해 amd.

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