폐렴아동 케이스 스터디

소개글

자료를 최대한 모아 잘 정리해뒀습니다.
교수님께서 꼼꼼하게 잘 했다고 가장 칭찬하신 케이스에요
당연히 A+받았구요
딱 맞는 환자의 경우가 아니더라도 문헌이나 간호진단 틀이 아주 도움될거에요
간호진단 틀은 정석이에요~

목차

Ⅰ. 서론
연구의 필요성 및 목적
Ⅱ. 문헌고찰
Ⅲ. 연구기간 및 방법
Ⅳ. 간호과정
1, 간호사정
1) 개인력
2) 건강력
. 현병력
. 과거력
. 가족력
. 각 기관별 문진
3) 간호력
4) 신체검진
5) 진단을 위한 검사
6) 치료 및 경과
2, 간호과정 적용
Ⅴ. 결론

본문내용

(1) 신체사정
활력증후
심박: 130회/min 액와체온: 37.5 호흡: 36회
체중
10.2kg
신장
78cm
두위
45cm
전신적 외모
또래 친구들에 비교해 겨우 표준이며, 몸 곳곳에 붉은 반점이 발견됨.
(열이 나고 환아가 신체적 정신적으로 스트레스를 받아서 인듯하다.)
피부
색깔
동양인의 전형적인 색을 띠며 약간 붉음.
상태
얼굴이 약간 홍조가 있으며 건조하고 열감이 느껴짐
탄력성
피부를 당겨보았을 때 되돌아오는 정도가 빠르고 탄력 있음
손발톱
약간 동글하며, 색은 정상임
두부
형상
둥글고 대칭적이며 혈종이나 패인 곳 없음
두혈종
특별한 이상 없음
모발
특별한 이상 없음
안면
표정
약간 찡그린 표정을 자주 지어보임.
근육운동
기침을 많이 함으로써 안면근육 운동을 함.
눈
외형운동
제 위치에 아몬드 모양으로 대칭을 이룸
사시
안구 회전시나 가만히 있을 때 정상으로 보임
결막
출혈이나 염증 등의 이상 없음
동공 반사
좌우 크기 같고 빛에 정상적으로 반응하며 조정력, 대칭성 있음
귀
외이의 형상
분비물, 이물질 없이 깨끗함
위치
정상임
대칭
좌, 우 대칭적임
코
외형
정상적인 크기와 모양으로 호흡시 확장 이루어지며, 외상이나 만곡 없음
비강
대칭을 이루며 정상 색깔을 뛰고 있으나 비익이 확장되어 있으나 분비물 없음
분비물
없음
입과 목안
치아 수
20개의 유치가 있음
잇몸상태
분홍색으로 부종, 상처, 궤양, 출혈 없음
입술
분홍빛으로 약간 얇고 길이는 보통임
혀
축축하고 붉으며 궤양, 위축, 열구 없음
구개
특별한 이상 없음
편도선
특별한 이상 없음
구강점막
상적인 색과 모양으로 부종, 압통 ,출혈 등의 이상 없음
경부
외형
특별한 이상 없음
결절
특별한 이상 없음
흉부
외형
특별한 이상 없음
유방
특별한 이상 없음
호흡양상
평균 30~35회로 발열 시 호흡이 조금 빨라짐
청진시 수포음과 천명이 들림
retraction
짜증내며 보챌 때 약간 있음
복부
형태
배가 약간 나와 있음
복부상태
반흔, 정맥확장, 압통, 강직, 덩어리 없으며 부드럽고 적당한 탄력성이 있음
연동운동
잘됨
생식기
여자
부종이나 분비물,덩어리,탈장 없으며 외형도 정상적임
사지
관절-운동상태
정상적으로 활동 가능함
종창
없음
압통
없음
선천성 기형
없음
손톱
약간 동글함
근육의 힘
및 운동범위
활력징후 측정 시 거부하던 환아의 손에 밀려본 강도로 보아 힘은 정상이고 수액치료로 인해 활동에 약간의 제약은 있음.
(2) 발달사정 (Denver II)
1) Denver II
검 사 일 : 2007.09.01 이 름 : 김 ○ ○
생년월일 : 2006.07.02 체 중 : 10.2kg
발달영역
해석
운동발달
전체적으로 대칭으로 움직인다. 경한 내반슬로 균형을 유지하고 있지만 혼자서도 잘 서있고, 잘 걸으며 허리를 굽혔다가 바로 선다.
언어발달
엄마를 보면서 정확히 부르고 과자를 보고 “까까”라고 말하면서 웃는다.
적응발달
아기 인형을 가지고 놀게 하였는데 인형 머리칼도 쓰다듬고 엎는 시늉을 곧잘 한다.
사회성발달
아동은 밥을 먹을 때 숟가락을 사용해 입에 넣어 먹을 수 있고 양육자의 도움을 받아서 이를 닦을 수 있다. 빨대를 꽂아서 물을 마시기를 좋아하고 잘 마시며 다가가자 의료진에 대해 거부반응을 보이며 ‘안녕~’을 말하며 울었다. 하지만 집에서는 사람들과 잘 지내고 잘 논다고 한다.
2)의의 및 추후관리에 대한 제언
이 아동은 전 영역에서 시기에 맞는 적절한 발달을 하고 있다. 입원 아동의 특성상 평소에 찾아가면 울기 부터하고, 주사를 놓을 것 같아 불안해했지만 먼저 핸드폰 벨소리로 관심을 전환시키고, 인형을 보여주고 간단한 손 놀이를 통해 검사를 시행했다.

2. 간호과정 적용
#간호 문제
① 체온상승
② 호흡수 증가
③ 탈수의 위험
④ 양 볼에 홍조가 있으며 열감이 느껴짐
⑤ 비정상적인 호흡음(수포음, 천명음)
⑥ 객담의 부적절한 배출로 인한 축적
⑦ “그르렁거리는 소리가 심해지면서 가래소리가 들려요.”-증가된 가래 기침
⑧ 짜증내며 보챌 때 약간 흉부견축 있음
⑨ 짜증을 내면서 자꾸 칭얼댄다. - 안절부절 못 함
⑩ 기침 시 통증호소
⑪ 거부증 (“안녕, 앙”)
⑫ “밤에 기침을 계속해서 짜증을 낸다.
⑬ 치료절차 수행의 어려움
#간호 진단
#1. 고체온과 관련된 비효율적인 체온조절
#2. 객담의 부적절한 배출과 관련된 비효율적 기도청결
#3. 거부증과 관련된 치료요법의 비효율적 이행

간호 사정
간호 진단간호 목표간호 계획간호 수행이론적 근거평가[주관적 자료]
- 열이 있는 것 같아요. 땀이 막 흐르네요.
-열이 떨어지질 않아요
- 환아가 자꾸 짜증을 내면서 자꾸 업어달라고 해요.
- 복도를 좀 많이 걷거나 기분이 좋아 뛰면 호흡하기 힘들어해요.

[객관적 자료]
- 입원 후 체온상승 한다.
(액와: 37.7~37.9℃)
- 양 볼에 홍조가 있으며 열감이 느껴짐
- 동맥혈 가스분압 93%
-체중9.7kg→8.2kg으로 감소됨.
-아기의 활동이 저하 되어 있다.
-섭취량 650g으로 감소되어있다. #1. 고체온과 관련된 비효율적인 체온조절 [단기 목표]
36.5℃의 정상범위를 유지하며 안정을 찾을 수 있다.

[장기 목표]
정상체온을 유지한다.1. 아동의 열을 내린다.

참고 자료

- 김영혜 외, 아동간호학 총론, 현문사 (2006)
- 김영혜 외, 아동간호학 각론, 현문사 (2006)
- 이숙재, 유아를 위한 놀이의 이론과 실제(제3판), 창지사 (2004)
- 홍창의 , 소아과학, 대한교과서 (2000)
- 한정석, 아동을 위한 놀이치료, 한미의학 (2001)
- 동산의료원 약제사전, 계명대학교 의료원 (2006)