[A+] 경막하출혈 SDH (Subdural Hemorrhage) 성인간호학 ICU/중환자실 실습 Case Study

소개글

성인간호학실습 Case study 레포트입니다.
ICU 실습 케이스로 작성한 SDH(경막하출혈) case 입니다.
집담회 때 담당 간호사 선생님께 칭찬 받고 A+ 받은 케이스 자료입니다.
35장 가량의 자세하고 긴 레포트로, 많은 자료를 참고하고 조사하여 작성했습니다.
ICU 가는 분이 아니더라도, 케이스 내용이 자세하고 진단적 검사 등의 부분에는 환자 상태 요약과, 검사 및 결과의 의미도 같이 적혀 있어서, 첫 병원 실습을 가시는 분들께도 도움이 될 거예요.
제 레포트가 좋은 점수를 받는 데에 도움이 되기를 바랍니다.

목차

A. 자료수집
1)기초자료수집
-현병력 및 과거력
-인적사항
2)간호사정
-문진
-신체검진
-약물 요법(약리작용, 중재, 등)
-진단적 검사(혈액검사, 소변검사, 기타진단검사 등)
3)질병 study

B. 간호과정 (진단 7개, 과정 2개)
1)간호진단 목록(우선순위 별)
2)간호과정 기록
-진단 진술 및 근거
-간호계획(진단적 지시, 치료적 지시, 교육적 지시)
-간호수행(날짜 별)
-간호평가

본문내용

A. 자료수집
1) 대상자 간호사정을 위한 기초자료 수집

(1) 현병력
○ 과거력
HTN과 Dementia 3급 (2015.9) 을 가지고 있다. 과거의 입원이나 수술 경험은 없다. 가족력은 없다. 2016년 9월 16일 안면부 부딪혀서 명지병원 내원하여 처치 받은 경험 있다.

○ 입원일- 사정 전
(2016.09.18 입원)
상기 환자 87세 여성 환자로 HTN, Dementia(2015.9) Hx. 있는 분으로, 자택에서 지내는 중, 2016년 9월 18일에 계단에서 굴러 떨어져 넘어진 채로 발견되었고, 119통해 응급센터로 내원하였음.
c/c는 headache로, 내원 당시 NRS 5점 호소하였음. 외관상 안면부 scratch 다수 있었고, 출혈은 멈춰있는 상태였음.
brain CT 결과 주진단으로 acute T-SDH, 부진단으로 T-SAH, contusion NOS, contusion of face (including bruise and hematoma) 받았음. 당시 출혈은 멈춘 상태로, 더 이상 지속되지 않고, 크기도 더 커지지 않아서, craniotomy 진행하지 않고 BP 조절하면서 지켜보기로 함.
대상자와는 의사소통이 어려워 추가 신경학적 검사는 불가능했음. 의식 수준은 stupor로, 평소 자택에서도 stupor 상태였고, 의사소통 되지 않고 말을 거의 하지 않으며 끙끙 거리는 소리만 가끔 내었다고 함.
집중적인 관찰을 위해 ICU 입원.
안면부 외상 및 전신 타박, 지주막하 출혈과 경막하 출혈 등의 요인으로 WBC 수치 11.2로 증가한 것으로 보이며, 출혈로 인해 RBC 3.5, Hct 33, Hgb 11.1로 수치 감소한 것으로 보인다.
CK 수치 322로, 안면 및 전신의 타박과 관련된 물리적 근육 손상으로 CK수치가 상승한 것으로 판단된다.

○ 사정당시
(사정일: 2015.9.21) 사정 당시 대상자는 사지 모두 억제대 적용한 상태로 침상에 누워 있었으며, V/S는 130/58-81-15-36.2 로 측정되었다.

참고 자료

성인간호학, Lewis 외, 편역 신경림 외, 2012, 현문사
간호과정, 최순희 외, 2013, 현문사
국가건강정보포털
병리학 김양호 외 편저 2012 현문사
기본간호학2 양선희 외 다수 2013 현문사
알기쉬운 임상약리학 김수경 권지윤 외 공역 2012 정담미디어
서울대학교병원 의학정보