[간호학A+] 뇌좌상 케이스 Cerebral Contusion case study / (사정/진단/계획/수행/평가) # 뇌조직관류변화 # 고체온 # 기도개방유지불능 # 신체손상위험성 # 감염위험성

소개글

<핵심 선 요약>
뇌좌상 환자 케이스로 다음과 같은 진단명 설정 하에 사정/수행/계획/평가까지 작성완료하였습니다.

진단명 5개
ICP상승, 뇌출혈 ,혈종으로 인한 뇌 조직 관류 변화
뇌손상과 관련된 고체온
기관지 분비물과 관련된 기도개방유지 불능
의식수준 저하와 관련된 신체손상 위험성
침습적 처치와 관련된 감염위험성

목차

1. 문헌고찰
2. 간호사정
3. 약물
4. 진단검사
5. 간호과정
6. 참고문헌

본문내용

Ⅰ. 문헌고찰
1. 병태생리
뇌좌상(Cerebral Contusion)은 연막과 지주막의 손상으로 뇌조직이 상처를 입어 뇌진탕 보다 좀 더 심하게 뇌조직의 여러곳에 출혈, 경색, 괴사와 부종이오며, 장기간 동안 무의식 상태를 초래한다.
뇌좌상은 주로 골절부위에서 일어나며, 두개골내에서 뇌의 움직임 때문에 충격손상-반충충격손상 현상이 일어난다.
뇌좌상 주변의 출혈은 적으며, 서서히 다시 흡수된다. 발작은 뇌좌상의 흔한 합병증의 하나이며 뇌좌상 후 이차적으로 뇌수종, 부종, 두개내압상승 및 탈출 증상이 나타나기도 한다.
뇌좌상은 대뇌좌상과 뇌간좌상이 있다.
- 대뇌좌상: 손상받은 대뇌영역에 따라 증상과 징후가 다양하게 나타난다.
→ 측두엽좌상: 의식이 명료하면서 흥분되고 혼돈이 있다.
→ 전두엽좌상: 의식이 명료하면서 반신 부전마비가 있다.
→ 전두엽과 측두엽의 좌상은 실어증 증상이 나타난다.
- 뇌간좌상: 심한 뇌간 파괴 때문에 즉시 반응이 없거나 부분적으로 혼수상태에 빠지게 된다.
뇌간손상은 시상에까지 직접손상을 주거나 부종으로 자율신경계의 기능 이상이 초래된다.
따라서 환자는 고열이 있고 맥박과 호흡이 빨라지며 발한이 증가한다.
→망상활성계의 손상은 영구적으로 혼수상태에 빠진다.

2. 간호과정
기관지 분비물과 관련된 기도개방 유지불능
- 구강과 구강인두에 이물질이 없고 적절하게 기도 청결을 유지한다.
- 필요에 따라 구강과 기관으로 매 1-2시간마다 흡인한다.
- 기저두개골절과 뇌막의 열상이 없다고 확인 될 때 까지 비 인두 흡인을 금지한다.
- 환자의 PaO₂를 유지하기 위해 가습된 산소, 기관내관 삽입, 기관절개술 또는
인공호흡기를 제공한다.

뇌출혈,혈종,부종으로 인한 뇌 조직관류변화
- 침상머리를 최소한 30° 높이고 머리는 가운데로 유지한다.
- 적당한 심박출량을 유지하기 위해 부정맥의 조기치료와 혈액대체가 필요하다.
- 두개골 골절이 없으면 압박으로 출혈을 조절한다.

참고 자료

성인간호학 Ⅰ,Ⅱ. 2011. 이향련 외. 수문사
기본간호학 Ⅰ,Ⅱ. 2011. 강현숙 외. 수문사
최신간호진단. 2011. 홍영혜 외. 수문사