담석증(담낭결석)으로 인한 담낭적출술환자 A+사례보고서(case study)-변비,안위손상,전해질불균형

소개글

담석증으로 인한 담낭적출술환자에 대한 사례보고서 입니다.
A+받은 보고서이며 교수님과 수선생님께 여러차례 컨퍼받았습니다.

목차

1. 질병연구
2. 총괄적소견
3. 간호진단3개 (전해질불균형, 안위손상, 변비)
4. 간호과정3개 (전해질불균형, 안위손상, 변비)
5. SOAPIE양식 3일치 (전해질불균형)

본문내용

사정당일인 2015년 5월 6일은 혈액화학검사결과 Na은 122mM/L(정상치 137~150), Cl 88mM/L(99~111), Ca 8.4mg/d(8.5~10.1)로 여전히 전해질이 정상보다 부족한 상태를 보였습니다. “어지러워” “속이 안 좋고 소화도 잘 안돼..” “약도 잘 못먹겠다.,” “어제 두 번 토했는데 먹은 게 없어서 맹물만 나왔지” 라고 하십니다. 식이는 general diet 하고 있습니다. 구강 섭취 거의 못하고 있고 한 끼에 세 숟가락 정도 먹거나 아예 못 먹고 있습니다. 사제약 마저도 잘 못 먹겠다고 하며 한참을 들고 있다가 먹습니다. 전해질 불균형 있어서 nacl 0.9% 1000ml을 40cc/hr로 투여하고 있습니다.
"7일동안 변을 한번도 못봤어. 약좀 주면 안되나?"라며 최근 7일간 변을 못 봤다고 하며 약 처방받기 원합니다. 평소의 배변습관은 "원래는 하루에 한번정도 눴다고.." 하시며 하루에 한번 변을 보고 적어도 이틀에 한번은 봤었다고 합니다. "오늘 아침에 2-3숫가락 먹고 더 못먹었어. 소화도 잘 안되고 속이 안좋으니 못먹지" 라고 합니다. 변의 양상은 짙은 갈색의 바나나모양 똥을 눴다고 합니다. 환자분 현재 식욕부진, 두통, 소화불량, 복통있고 청진기로 1분간 청진해봤을 때 장음 감소가 있습니다. 복부 CT 검진 결과 ‘dilatation of colorectum, full of fecal materials : constipation.(대장과 직장이 대변으로 꽉 차서 확장: 변비)’가 있습니다. 2015년 5월 6일 소변양상은 색깔은 맑고 투명한 노란색이고 I/O는 1260/700ml입니다. weakness있어서 불안정하게 걷는 모습 관찰되고 대부분 침상에서 시간을 보내고 있습니다. 입원당일인 2015년 5월 5일 오심구토가 심해지고 소화불량으로 하나도 먹지 못했다고 하고 사정당일 날.....

참고 자료

Nursing Process and Nursing Diagnosis 6 edition Marilynn E. Doenges, Mary Frances Moorhouse
LEWIS, HEITKEMPER 외 3명 저 (2012), 성인간호학 하, 현문사
차영남, 장효순 외 3명 저 (2013), NANDA 간호진단과 중재 가이드, 현문사
간호과정 실무지침(2011.10.19) 서울대학교 간호본부 제공