내과병동 casestudy 최종 - 사전학습, casestudy, 검사실 보고서(간호과정, 중재, 약물, 검사 관련 이론적 근거 상세히 첨부)

목차

A. 대상자 사정 도구 : 건강력, 신체검진, 약물, 진단검사 통합자료
Ⅰ. 일반적 사항
ⅱ. 현재 질환과 관련된 입원 전 치료 과정, 입원 후 치료 과정
ⅲ. 과거력(완치된 질병, 계속 치료 받고 있는 질병, 현재 진단과 관련 있는 질병)
ⅳ. 환자 욕구별 사정
ⅴ. 약물
ⅵ. 진단검사소견

B. 사정자료의 과학적 이해

C. 간호진단 목록(Diagnosis Label) 도출

D. 간호과정 기록

E. 증상조절 관련 Article 적용

F. 검사실 견학보고서

G. 61병동 실습을 통해 새로 배운 용어

H. Reference

본문내용

A. 대상자 사정 도구 : 건강력, 신체검진, 약물, 진단검사 통합자료
Ⅰ. 일반적 사항

환자 이름 : A 병실 : B호 나이 : 53세 성별 : F
입원 당시 주 호소 : “요즘 가슴에 통증이 하루에도 3~4차례씩 있고, 밤이랑 새벽에 좀 심한 것 같아요. 집에 있으면 불안해서 입원하려고 왔어요.”
발병 일시 : 9월 14일, 최초 angina 진단은 4~5년 전에 받음
진단명 : Vasospastic angina 입원날짜 : 9월 19일
Stable angina
Hypertension
Non-erosive gastro-esophageal reflux disease
Hyperlipidemia

입원 시 활력징후 : 혈압- 139/87mmHg, 맥박- 70회/분, 호흡- 20회/분, 체온 - 36.6℃
측정한 활력징후 : 혈압-135/85mmHg, 맥박- 76회/분, 호흡- 18회/분, 체온- 37.0℃
자료수집일 : 9월 24~25일(HOD# 6 ,7)
결혼상태 : 기혼 교육수준 : 고등학교 졸업 직업 : 식당직원 종교 : 기독교
흡연력 : 원래 흡연하지 않았음.
음주력 : Social drinker로 1달에 1~2번, 소주 3~4잔 정도
가족력 및 가계도

58세
53세
30세
28세
27세

ⅱ. 현재 질환과 관련된 입원 전 치료 과정, 입원 후 치료 과정

대상자는 5년 전 등산하던 도중 갑작스런 흉통을 처음 경험하였고, 본원 심장내과에서 Vasospastic angina를 진단 받았다. Local 내과에서 약물을 처방받아 복용하다가 2년전부터 흉통의 발생 빈도가 잦아져 본원 심장내과 외래를 통해 한 달에 한 번씩 정기적으로 진료 받아 왔고, EKG와 CXR, CBC, EMC, BNP 검사를 하였다. Vasospastic angina, stable angina를 완화시키기 위한 약물들을 local에서 처방받아 투여하고 있었다.

참고 자료

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