투약오류

목차

1. 투약오류 유형의 예
2. 투약 오류의 원인
3. 투약 오류 결과
4. 투약오류 개선방안
5. 투약 안전관리

본문내용

투약 안전관리

* 투약오류 정의 : 의료진, 환자, 또는 소비자에 의해 관리되는 동안에 부적절한 약품 사용을 야기시키고 환자에게 위해를 가하는 예방 가능한 사건.
* 투약오류와 관련된 용어는 투약사고, 투약오류, 위해 약물사건, 위해 약물반응 등으로 정의한다.
- 투약사고 : 기대하지 않은 혹은 바람직하지 않은 결과를 초래하는 약물 투여와 관련된 사건
- 투약오류 : 위해를 야기할 가능성이 있는 약물의 부적절한 사용으로 인해 발생한 예방가능한 사건
- 위해 약물사건 : 약물의 사용으로 인한 환자의 손상
- 위해약물반응 : 기대하지 않은 약물반응

1. 투약오류 유형의 예
1) 투약의 불이행 : 처방된 약물이 다음 투약시간까지 투여되지 않은 경우
2) 부적절한 용량의 투여 : 처방된 약물보다 적거나 많은 양의 약물이 투여된 경우
3) 처방이외의 약물투여 : 의사의 처방이 없는 약물을 투여한 경우
4) 다른 제형의 약물투여 : 처방된 약물을 다른 형태의 약물로 투여한 경우
5) 투약시각 오류 : 계획된 투약 시간에 맞추어 투여하지 않은 경우
6) 투약경로 오류 : 약물의 형태는 처방과 일치하나 다른 경로로 투약한 경우
7) 질 낮은 약물의 투여 : 물리적 화학적 손상 등으로 질이 떨어지는 약물을 투여한 경우
8) 주입속도의 오류 : 정맥 또는 장관으로 수액을 주입할 때 주입 속도를 잘 못 맞춘 경우
9) 투여방법의 오류 : 부적절한 방법으로 약물을 투여한 경우
10) 약물 준비조작 오류 : 약물 투여 전에 필요한 조작을 수행하지 않은 경우
11) 처방취소 약물투여 : 처방이 취소된 이후에도 약물이 투여된 경우

2. 투약 오류의 원인
. 원칙 불이행(투약 시 5right를 지키지 않아서)
. 투약과정에서의 실수
. 부정확한 의사소통(구두지시 상황, 인수인계)
. 제품의 모양(정제/앰플/바이알/포장용기)이 비슷
. 교육/훈련이 안된 상황에서의 투약
. 환자의 투약정보 이해부족

참고 자료

간호사의 투약오류 분석 및 개선방안 / 이순영 /석사학위논문
환자 안전의 이해/ 김은경 외 2명