투약오류 사망사고 간호사례

소개글

투약오류 사망사고 간호사례

목차

1. 사고 사례
2. 사고 사례 감상문

본문내용

사고 사례
200X년 XX. XX. 이질 및 탈수증으로 입원한 환자에게 5%DW 1L에 KCl 40mEq를 혼합하여 10cc/hr의 속도로 정맥주입 하라는 처방을 하였다. 위 수액을 직접 혈관에 주입하였고 1분여간 주입할 때 환자에게 cyanosis가 나타난 것을 발견하였다. 그런 사실을 발견하고도 탈수 증상의 하나로 보고 가볍게 여기고 보고하지 않았다. 그렇게 하여 수액이 계속하여 수액을 주입되었고, 환자는 그 부작용으로 인한 심장마비로 사망하였다.
사고 사례 감상문
KCI은 혈관 주사함에 있어 농도가 초과하였거나 주입량이 조금만 초과하여도 심장정지를 일으킬 위험이 있으므로 먼저 주사하기 전에 환자의 혈액 검사를 통하여 보충 되여야 할 KCl의 양을 측정한 후 주사용수 1000cc당 40mEq를 초과하여 혼합하지 않아야 하며 15mEq/hr을 초과하여 주입해야한다.
위와 같은 위험한 혈관주사를 함에 있어서 지시대로 주사액 주입시간을 엄수하고 또한 수액 정주중인 환자에게 이상반응이 나타낼 때에는 즉시 주사를 중단하고 지시를 받아야 하는데 cyanosis가 나타난 것을 발견하고도 제대로 상황을 인지하지 못하였고 계속하여 수액을 주입함으로써 side effect로 인한 심장마비로 사망에 이르게 하였다.

참고 자료

없음