건강사정-건강력

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■ Date : 2011. 09. 09.
■ ID :
- 이름 : 고 O O
- 연령 : 54세
- 성별 : F
- 인종 : 황인종
- 출생지 : 부산광역시
- 결혼상태 : 기혼
- 직업 : 교사
- 종교 : 기독교
- advance directives 유무 : none
■ Source of referal : none
■ Source of history(Information) : 대상자
■ Reliability : reliable
■ C.C : “두통이 너무 심해요 .”
■ HPI :
- O : 1개월 전 (2011.8)
- L : 양쪽 전두엽
- D : 한번 시작하면 2일정도 지속되며, 주 1~2회 정도
- C : 쑤시는 듯한 통증. 박동감 느끼는 통증.
- A : 오심, 구토, 수명
- R : 신체적 피로나 스트레스 시 두통이 심해지며 장기간 눈감고 휴식 시 완화됨.
- T : 타이레놀 복용 시 증상 호전.
최근 아들이 군대를 간 후 심리적으로 불안정하고 스트레스를 받으면서 두통이 심해졌음. 과거에도 간헐적으로 두통이 있었지만 지속시간과 강도가 점점 심해지는 것 같고 약물에 효과도 저하되는 것 같아 걱정이 됨. 두통과 동반되는 오심, 구토로 일상생활 하는데 지장이 있음.

참고 자료

오가실, 김의숙, 고일선, 김광숙, 임지영(2010). RN-BSN 자율학습모듈 간호과정과 비판적 사고. 연세대학교 간호대학.
유지수, 고일선(2011). RN-BSN 자율학습모듈 건강사정. 연세대학교 간호대학.
이강이, 박정수, 이영휘, 전시자, 홍미순 외(2001). 건강사정. 현문사
편집부 엮음(2001). 최신의학용어사전. 현문사