부인과case

소개글

모성간호학 실습시 작성한 부인과 케이스 입니다. 병명은 myoma 자궁근종 이며 진단은 수술부위 절개와 관련된 통증 입니다.

목차

I. 간호사정 (일반적 배경, 건강력)
II. 임상검사 (혈액검사, 소변검사, 혈청검사, I/O check)
투약현황
질병고찰(문헌고찰)
III. 간호과정
간호진단 : 수술부위 절개와 관련된 통증

본문내용

III. 간호과정

1. 간호력
-진단명 : 수술부위 절개와 관련된 통증
-수술일 : 11월 9일
-사정일 : 11월 10일

48세 권OO 환자는 평소에 월경은 규칙적이지만 기간이 긴편이고 양도 많으신데다 생리통도 옛날부터 심하셨기에 별다른 의심없이 지내시다가 차츰 증상이 진행되면서 복부와 골반쪽에 통증이 더 심해져 본원에 들렀다가 myoma로 진단받고 OP위해 입원하였습니다.
본원에서 검진 결과 약 5.8cm의 자궁근종이 있다는 진단을 받고 수술위해 2011년 11월 8일 PM 4시에 adm. 하셨습니다. 입원시 V/S은 110/70-78-20-36.5로 양호하시고, OP날에는 110/70-74-22-36.6, 10일110/80-80-20-37.8, 110/80-78-20-37.1 이었습니다.
환자분은 155cm에 48kg이시고, 가족력과 과거력 없으셨고, 긍정적인 생각 갖고 계시고, 스트레스 해소로 따로 하시는 것은 없으시고 가끔 동창생들과 만나 여행가시고 놀기도 하신다고 합니다. 산과력은 G 2회, P 2회, A 0회로 현재 아들하나 딸하나며, 피임위해 남편분 정관결찰 하셨습니다.
초경은 15세에 하셨고 평소 월경은 규칙적이지만 기간은 긴편이고 불규칙하며 양도 많으신 편이고 생리통도 옛날부터 지금까지 쭉 심하신 편이라고 하십니다. 식습관은 야채, 과일 많이 드시고 짜지 않게 드신다고 하셨습니다. 평균수면시간은 약 8시간 정도이며 예민하셔서 깊은 잠은 주무시지 못한다고 하십니다.
9일날 오전에 shaving하고, s-s enema로 장준비, foley cath. keep 하신 후 TAH(Total abdominal hysterectomy) OP 하셨습니다. CBC상 OP후 WBC 10.2로 약간 높았습니다. OP wound dressing은 매일 시행되고 있고, OP wound clear 한 상태입니다. Hemovac으로 bloody하게 9일 110cc, 10일 80cc, 11일 75cc, 12일 15cc 나왔으며 13일 remove 하셨습니다. PCA는 nausea, dizziness 호소하셔서 10일날 PM 5시에 Stop 하였고 통증 호소하셔서 PM 8시에 dicknol 1Ⓐ IM injection 했습니다. 그 후에도 환자분이 PCA 거부하셔서 remove 하였습니다. 11일날 오전에 통증 호소하셔서 PRN으로 AM10시에 dicknol 1Ⓐ injection 하였습니다.

참고 자료

- 기본간호학 1, 2권 (개정판). 수문사
- 모성간호학․여성건강간호학. 수문사
- 간호사를 위한 약리학. 서원미디어
- 성인간호학. 수문사