건강사정

소개글

총체적인 건강사정 과정을 다 작성한 것입니다.

목차

1. 인구학적 정보
2. 면담일 / (입원일) :
3. 건강력의 출처(source)
4. 주호소(Chief complaint) / 건강관리기관을 찾는 이유
5. 현건강력 또는 질병력(History of presenting illness ; HPI)
6. 과거 건강력 또는 과거력(Past medical history)
7. 가족력( Family genogram)
8. 신체검진(Review of Systems ;ROS)
9. 기능사정(Functional assessment)
10. 건강습관(Health habits)
11. 건강 인식(Perception of health)
12. 신체검진(Physical examination)
13. SOAPIE (2개 이상)
14. 참고 문헌

본문내용

9. 기능사정(Functional assessment)

1) 활동과 휴식욕구
① 활동
평상시에 한 운동(빈도, 규칙성 포함) : 일주일에 세 번 정도 30분 이상 친구들과 축구를 즐김.
입원 중 한 운동 : 없음.
걷거나 움직일 때 느끼는 자각증상 : 수의적으로 부드럽게 움직일 수 있고 조율 가능함.
제한된 관절운동과 부위(구체적으로): 지난 3월 왼팔의 부상으로 splint를 사용하여 상완까지 고정한 상태로 양 어깨의 관절 운동은 굴곡은 180도 가능하며 이완은 50도, 180도 내전 135도의 외전 가능함. 오른쪽은 팔꿈치의 150도의 굴곡이 가능하나 왼팔은 고정으로 움직이지 못하는 상태였으나 현재는 제한된 관절운동이 있는 부위가 없다.
보조기 사용: 지난 3월 팔의 splint를 제외한 보조기 사용 한 적이 없다.
기타: 최근 시험기간으로 운동 하지 않음.
② 오락
평상시 즐기는 취미나 오락 : 컴퓨터 게임, 카드놀이를 즐김.
입원 중 즐기는 취미나 오락 : 지난 2월 입원 중 산책 외에는 아무것도 하지 않음.
입원으로 인한 제한점: 지난 3월 왼팔의 부상으로 고정된 상태로 안정을 취해야함.
기타
③ 수면
평상시 수면양상(시간, 빈도) : 저녁 12시 부터 7시간 정도 숙면 취함.
입원 중 수면양상: 저녁 10시부터 잠들어 아침 8시에 일어나나 얕은 잠을 잠.
휴식이나 수면에 특별히 도움이 되는 것: 자기 전 독서를 하다가 잠듦.
휴식이나 수면에 방해가 되는 요인: 시끄러운 주위 환경, 밝은 불빛, 불안감, 스트레스 요인(숙제) 등.
④ 자가 간호
입원 전 개인위생상태 :
목욕상태- 일주일에 한 번 씩 목욕하며 매일 샤워함
머리감는 횟수- 매일 아침 머리를 감음.
양치질 횟수- 매일 3번씩 양치를 하며 저녁 식사 후 음식 섭취 시 자기 전에도 한 번 더 함.
입원 후 일상수행능력- 지난 3월 왼팔로 인한 활동 제한이 있으나 오른 손의 보상 작용으로 혼자 생활 가능함(3점)

2) 영양과 배설욕구
① 영양
최근 체중변화 : 최근 2주간 체중 변화 없음.
1일 식사량과 빈도, 1회 식사량: 매번 500kcal 이상 씩 하루 세 번 식사함. 점심 후 간식 먹음.
식이형태 및 종류, 식사방법 : 일반식이 가능하며 혼자서 식사 가능함.
좋아하는 음식, 싫어하는 음식: 고기류와 인스턴트식품 좋아하며 국 종류는 좋아하지 않음.
연하기능(삼키는 능력): 연하 반사 있으며 알약 이상 크기가 아닌 이상 연하기능에 문제없음.
치아상태, 의치 : 모두 영구치로 총 32개를 가지고 있음. 다른 치아 문제없음.
② 배설
평상시 배변상태 : 이틀에 한번 씩 배변함. 배변 시 고체 상태로 황갈색의 변을 봄.
마지막 배변(Last Bowel Movement) : 2011. 11. 27
입원 후 배변양상의 변화 : 배변 양상 변화 없음. 여전히 이틀에 한 번씩 황갈색 고체 변은 봄.

참고 자료

ACE 건강사정. 김금순 외. 군자출판사. 2011
건강사정 통합적 접근. 노승옥 외. 수문사. 2007
건강사정. 이강이 외. 현문사. 2001