신체사정 case

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건강사정 case
Ⅰ. 환자의 정보(Client Identifying Information)
이름 : 최OO
생년월일 :07/25/1945
성별 : 여
주소 : 강원도 강릉시 송정동 158-23
내원일 :2010. 05. 10
Ⅱ. 주관적자료(Subjective Data)
주호소(Chief Complaint : CC)
“감기가 점점 심해져서 왔어요”
Coughing, Sputum, Rhinorrhea, Chilling
2주 전부터 URI symptom이 있어왔으며, chilling이 심해져 adm함.
현재상태는 chilling은 improve되었으나, coughing, sputum이 지속되고 있음.
현병력(History of present illness:HPI)
2주전부터 URI symptom이 있어왔으며, 개인병원 약물 복용하였으나 증상호전 없고 어제(5/9)부터 fever와 chilling이 심해져 본원에 OPD통해 Pneumonia 진단하에 adm함.
현재 건강상태(current health status)
흡연: 안함.
술/약물: 술은 약간마심, 혈압약 평소에 복용.
-운동/여가
바람쐬는 정도의 운동(20~30분 산책)과 주로 이웃과 이야기를 하며 시간을 보내는 편임.
과거력(Past Medical History:PMH)

참고 자료

김금순 외(둘째판) 건강사정. 군자출판사
서문자 외 (2004) 성인간호학. 수문사.
전시자 외 (2004) 성인간호학 上. 현문사.
최영애 외(2006)병태생리학, 계축문화사
2008 updated GINA guidline
의학박사 헤롤드 슈라이욕 (1993) 현대인을 위한 건강백과. 시조사.
http://kbank.nate.com/cmsense/diccm_read.asp?sno=51114
http://www.kmle.co.kr/search.php