전방십자인대 파열(tear of ACL) 케이스

소개글

★전방십자인대 파열(tear of ACL) 케이스

목차

1. 건강사정
2. 약물
3. 진단검사 소견 : 병리, 방사선, 기타 특수 검사 소견
4. 치료경과 및 계획 : 현재 치료내용, 향후 치료계획
5. 간호진단 : 간호진단, 근거자료(증상&징후)
6. 간호수행 및 평가
7. Referance
8. 실습후기

본문내용

1. 건강사정
성명 : 장○○ 성별 : 남 나이 : 20세 결혼상태 : 미혼 직업 : 군인
종교 : 불교․ 주소 : 부산 입원일 : 2005/4/4

▶source : 본인 & DEMIS 기록
▶Medical Dx : 전방십자인대 파열(tear of ACL)
▶op name : ACL reconstruction
▶C.C(chief complain) : "우슬관절 굴곡제한, aspiration 후 통증“
▶HPI(history of present illness) : 05년 3월초 축구하다가 툭하다고 빠지는 느낌나면서 우슬관절통이 시 작되어 외진후 50cc aspiration(serous discharge) 시행하고 전문적 관찰위해 입실함.
▶PMH(past medical history) : 무, 수술경험이 한 번도 없었다고 함
▶Family Hx : 무





(본인) → 2남 2녀 중 막내
▶Psychosocial : mental state alert 하므로 이상없다고 판단됨
▶Review of system
-순환기 계통 : HR/BP/BT 모두 정상범위였고, 특별한 불편감 호소하지 않음
-동공 : 크기 대칭, 빛반사가 양쪽 모두 반응함
-피부계통 : 이상없음, 시진했을 시 전반적인 상태 양호했음
-호흡기계통 : RR의 범위가 16～18회/분 으로 이상없음
-위장기계통 : 복부불편감 호소하지 않음, 청진시 복부 장음의 소리가 clear 하게 들리고 mass가 촉지 되지 않은 것으로 보아 이상없음
-지남력 : 묻는 질문에 적절한 대답을 하고, mental state는 alert 함
T/P/P에 대한 반응이 모두 양성(+/+/+)이었기 때문에 이상없다고 판단함
-피부 색깔 : 전체적으로 비슷한 양상으로 정상
-피부 온도 : general 하게 warm
-의사소통 : 원만함, 묻는 질문에 적절한 대답을 하고 주변사람과 대화시 문제없음
-활동상태 : 자유로움, op한 쪽의 다리운동은 가능한 범위 내에서 능동적으로 하고 있음
op site 제외하고는 자유롭게 활동하고 이로 인해 동반되는 문제는 없다고 말함
-운동범위 : 능동적

참고 자료

없음